Hüftgelenkersatz - Prothesensysteme
Ein modernes künstliches Hüftgelenk sollte sich optimal in den Körper einfügen, damit die Operation zu einem guten funktionellen Ergebnis führt. Bevor die Prothese eingesetzt werden kann, muss die Knochenoberfläche bzw. der Markraum des Oberschenkelknochens entsprechend vorbereitet werden. Neben der anzustrebenden stabilen Primärverankerung der Prothesenkomponenten im Knochen hat die korrekte Positionierung der Implantate eine große Bedeutung.
Es ist das Ziel, eine maximale Sicherheit vor dem Luxieren des Kunstgelenkes zu schaffen, das heisst das Risiko des Ausrenkens des Hüftkopfes aus der Pfanne so klein wie möglich zu halten. Dabei soll vermieden werden, die Beweglichkeit des Gelenkes einzuschränken oder eine Beinverlängerung in Kauf zu nehmen. Diese spezielle Problem der Hüftendoprothetik erfordert bei aller Routine eine große operative Erfahrung und chirurgisches Können.
Es gibt viele verschiedene Hüftendoprothesenmodelle. Die Unterschiede betreffen vor allem den Ersatz des Gelenkanteils am Oberschenkelknochen. Neben den klassischen Stielprothesen werden Implantate, die sich nur im Schenkelhals verankern und Oberflächenersatzprothesen - so genannte Hüftkappen - eingesetzt.
Klassischer Hüftgelenkersatz aus Hüftstiel und Pfannensockel - Totalendoprothese
Beim klassischen Hüftgelenksersatz wird der verschlissene Hüftkopf nach kompletter Entfernung durch einen metallischen Stiel mit einem aufgesteckten Kopf aus Keramik oder Metall ersetzt. Der auch als Schaft bezeichnete Stiel wird in seiner Größe so gewählt, dass er sich nach Auffräsen des Markraumes im Oberschenkelknochen entweder fest verklemmt oder er wird mittels eines speziellen Knochenzementes verklebt. Die zementierte Version wird für ältere Patienten oder bei sehr osteoporotischem Knochen gewählt. Die Schäfte sind entweder Geradschäfte oder anatomisch geformt. Dies ist aber mehr eine Sache der Philosophie der Verankerung und hat weniger eine Bedeutung für die Funktion oder Standzeit des Kunstgelenkes.
Die halbkugelförmige Hüftpfannenkomponente ersetzt die beckenseitige Gelenkfläche. Die Pfannen werden heutzutage nur noch in seltenen Fällen zementiert. Man unterscheidet press-fit-Pfannenschalen und sogenannte Schraubpfannen, die in den Beckenknochen eingedreht werden. Bei Bedarf kann eine Pfanne zusätzlich mittels Schrauben im Becken gesichert werden. In die Pfannenkomponente wird ein Kunststoffinlay eingedrückt, welches die eigentliche Gleitfläche zum Steckkopf des Schaftes bildet. Für besondere anatomische Gegebenheiten und vor allem für Wechseloperationen stehen spezielle Pfannensysteme zur Verfügung, die auch bei knöchernen Defekten noch eine stabile Befestigung im Becken ermöglichen.
Die metallischen Prothesenteile sind bei der zementfreien Verankerung für ein optimales Einwachsen in den Knochen aus einer Titanlegierung hergestellt oder titanbeschichtet.
Schenkelhalsendoprothesen
Schenkelhalsprothesen unterscheiden sich von den klassischen Schaftimplantaten in ihrer Größe und im höherliegenden Sitz des Implantates im Oberschenkelknochen. Abgesetzt wird nur der verschlissene Hüftkopf, die Prothese ist zu wesentlichen Teilen im verbliebenen Schenkelhals verankert.
Hauptziel bei der Entwicklung dieser Prothesen war ein knochensparendes Vorgehen mit der besseren Chance, bei einer eventuell später notwendigen Wechseloperation noch gute knöchernde Verhältnisse für die Zweitprothese zur Verfügung zu haben. Schenkelhalsprothesen wurden deshalb vor allem bei jüngeren Patienten in Erwägung gezogen. Bei älteren Menschen kommen sie wegen der erhöhten Anforderungen an die KNochenqualität häufig von vornherein nicht in Frage.
Die Pfannenkomponente unterscheidet sich nicht von denen, die bei der Standardversorgung verwendet werden. Bei jüngeren Patienten wird lediglich großzügiger eine Keramik-Keramik-Gleitpaarung - das heisst, neben dem Steckkopf ist auch das Pfanneninlay aus einem keramischen Werkstoff - für einen geringeren Abrieb verwendet.
Die Schenkelhalsprothesen müssen sich an den guten Ergebnissen der klassischen Versorgungen messen. Neben teilweise hervorragenden Ergebnissen stellten sich bei den Schenkelhalsprothesen jedoch nicht selten konstruktionsbedingte Probleme im Sinne von Frühlockerungen ein. Die Bedeutung dieser Prothesentypen ist deshalb und auch durch die erfolgversprechenden Resultate der modernen Hüftkappen, die ebenfalls für die Zielgruppe der jüngeren Patienten vorgesehen sind, zurückgegangen. Es existieren heute aber immer mehr Kurzschaftmodelle, die die knochensparende hohe Resektion unter dem Hüftkopf der Schenkelhalsprothesen mit einer sicheren Verankerung im Oberschenkelmarkraum verbinden.
Hüftkappenprothese - Oberflächenersatz der Hüfte
Die Idee, am Hüftkopf nur die zerstörte Gelenkoberfläche zu ersetzen und mit einer metallischen Überkronung zu versehen, ist nicht neu. Solche Prothesenmodelle wurden schon vor mehr 20 Jahren eingebaut. Eine hohe Versagerquote führte aber vorübergehend zu einer kompletten Aufgabe dieses Vorgehens. Mit den modernen Hüftkappen, von denen nunmehr teilweise schon mehrjährige Erfahrungen vorliegen, scheinen diese Probleme behoben zu sein. Gesicherte Langzeitergebnisse liegen aber noch nicht vor. Neben der maximal knochensparenden Operation werden für die Hüftkappen die geringere Gefahr eines Ausrenkens der Kunstgelenke und die bessere Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen bei stärkerer Gelenkbelastung angeführt.
Oberflächenersatzprothesen sind aus diesem Grund in erster Linie für junge, sehr aktive Patienten angedacht. Hierbei sollte man nicht vergessen, dass eine kleinere Prothese nicht mit einer „kleinen“ Operation gleichzusetzen ist. Die Implantation einer Kappe ist vielmehr aufwendig und technisch anspruchsvoll. Es verbleiben zudem spezielle Risiken dieser Endoprothesen wie Hüftkopfnekrosen oder Schenkelhalsbrüche, die einen vorzeitigen Wechsel erfordern können und bei der Standardversorgung nicht eintreten können. In der Diskussion sind auch noch der Stellenwert des langwierig eintretenden Abriebs der Gleitfläche mit resultierenden erhöhten metallischen Spuren im Körper.
Ein Hüftoberflächenersatz ist aus einer metallischen, innen hohlen Halbkugel aufgebaut, die in ihrer Größe etwa dem ursprünglichen Hüftkopf entspricht. Die halbkugelförmige Pfannenschale gleicht äußerlich den Standardpfannen. Innenseitig weist diese aber eine hochpolierte Oberfläche auf, die exakt auf die Abmessung des Metallkopfes abgestimmt ist. Neben einteiligen Pfannen gibt es auch Modelle, in die ein wieder herausnehmbares Metall-Inlay eingedrückt werden kann.
McMinn - Modelle:
Besonderheiten bei der Dysplasiecoxarthrose
Die Hüftdysplasie stellt je nach Ausprägung ein gering oder auch deutlich erhöhtes Risiko für die vorzeitige Ausbildung einer Coxarthrose dar.
Grundsätzlich unterscheidet sich die Versorgung einer Dysplasiecoxarthrose mit einem Kunstgelenk nicht von der bei einer primären Hüftarthrose. Durch die oft wesentlich verkleinerte Hüftpfanne, die manchmal zudem aus der Normalposition verschoben ist (Pfannendysplasie), kann jedoch eine stabile Verankerung der Hüftschale erschwert sein.
Die Hüftdysplasie ist neben der Fehlform der natürlichen Pfanne zudem häufig durch eine Steilstellung und vermehrte Verdrehung des Schenkelhalses gekennzeichnet. Aus diesem Grunde können viele Standardschaftmodelle, insbesondere die anatomisch geformten Stiele, nicht verwendet werden. Als besonders geeignet hat sich der sogenannte Konusschaft erwiesen, mit dem aufgrund seiner Form eine freie Drehung im Markraum des Oberschenkelknochens bei der Implantation möglich ist.
Klinische und radiologische Diagnostik von Hüftgelenksendoprothesen
Die Untersuchung des Hüftgelenkes nach Einbau eines Kunstgelenkes entspricht weitestgehend der allgemeinen Diagnostik des Hüftgelenkes.
Die Harris Hip Score hat sich als gängige Beurteilung für den Erfolg nach einem Hüftgelenkersatz etabliert. Verschiedene Parameter wie Schmerz, Stabilität, Beweglichkeit, Funktionalität im täglichen Leben und Röntgenkriterien werden innerhalb eines festgelegten Punktewertes zusammengefasst und bewertet.
Prothesenlockerung und Prothesenwechsel
Trotz wesentlicher technischer Verbesserungen der Kunstgelenke und zunehmender Erfahrungen beim Einbau der künstlichen Hüften kann man ein „ewiges Leben“ der Endoprothesen auch heute noch nicht versprechen. Meist ist es weniger die Haltbarkeit der Prothese selbst, sondern mehr die nicht dauerhafte Verankerung im Knochen, wodurch die Standdauer einer Hüftprothese limitiert ist. Man muss Frühlockerungen infolge von Infektionen oder bei mechanischen Problemen (z.B. Unterdimensionierung der Implantate) von Spätlockerungen unterscheiden, die nicht als Komplikation zu werten sind.
Grundsätzlich lässt sich ein künstliches Hüftgelenk fast immer wechseln und auch mit dem Zweitgelenk ist nach Ausheilung wieder eine gute Gelenkfunktion möglich. Eine Wechseloperation bedeutet natürlich im Vergleich zum Ersteinbau immer eine größere Operation für den Patienten und den Operateur. Relevante Probleme entstehen aber nur dann, wenn bereits größere knöcherne Defekte durch den Lockerungsprozess vorliegen oder beim Ausbau „halbgelockerter“ Implantate Knochenbrüche entstehen. Heute stehen uns mehrere ausgereifte Revisionssysteme mit modular aufgebauten Langschäften und Spezialpfannen zur Verfügung, die selbst bei schwierigen knöchernen Verhältnissen eine stabile Verankerung und eine erfolgreiche Wiedereinheilung im Knochen ermöglichen.