Interview: operative Therapie der Arthrose

mit Dr. Gunnar Sax

1. Die Endoprothetik ist eine der herausragenden Errungenschaften der modernen Medizin. Dr. Sax, wie bewerten Sie die historische Entwicklung der Endoprothetik?

Sie ist trotz mancher Rückschläge in den Anfangsjahren als eine „Erfolgsstory“ zu bezeichnen. Man lernte aus den Fehlern der Vergangenheit und vergrößerte unter Nutzung der technischen Fortschritte kontinuierlich den Einsatzbereich der Endoprothetik. Sicherlich sind wir heute immer noch nicht am Ende der Entwicklung angekommen. Die Zufriedenheit unserer Patienten beweist aber, dass wir auf dem richtigen Weg sind.

2. Wann ist es Ihrer Meinung nach notwendig sich einer Operation des Knie- oder Hüftgelenkes zu unterziehen?

Der Zeitpunkt ist spätestens dann gekommen, wenn der Schmerz und die Bewegungseinschränkung den Alltag des Patienten diktieren und jede Bewegung zur Qual wird. Ist der Betroffene arthrosebedingt in seinem Alltag ständig auf Schmerzmittel angewiesen, ist die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen nicht zu unterschätzen. Der Patient betritt dann eine neue Phase der Krankheit. Durch die schmerzhaft verringerte Belastungsfähigkeit der Gelenke nimmt die Muskulatur immer weiter ab und das Körpergewicht steigt meistens an. Dies verschlechtert wiederum die Situation des Gelenkes, das nun mehr Last tragen muss und durch die fehlende Muskulatur zunehmend instabil wird. Dann ist die Zeit gekommen diesen Teufelskreis durch eine endoprothetische Gelenkoperation zu durchbrechen.

3. Welche Risiken birgt eine gelenkersetzende Operation und wie hoch schätzen Sie das Risiko aufgrund Ihrer praktischen Erfahrung ein?

Der Einbau einer Knie – oder Hüftprothese zählt zu den großen Operationen am Bewegungsapparat. Das heißt, neben den allgemeinen Risiken solcher Operationen wie einer Blutung, Infektion oder Thrombose besteht das spezifische Risiko einer Lockerung des eingesetzten Kunstgelenkes. Im Falle der Hüftendoprothetik existiert die Gefahr des Ausrenkens des Gelenkes. Die allgemeinen Risiken liegen unter Berücksichtigung aktueller internationaler Daten insgesamt unter fünf Prozent. Nach meinen persönlichen Erfahrungen hat sich zum Beispiel das Risiko einer Thrombose im Vergleich zu früher deutlich verringert. Das ist im Wesentlichen darauf zurückzuführen, dass die Patienten durch neuere weichteilschonendere Operationsverfahren – die wir in der Medizin als minimal invasive Techniken bezeichnen – nach der Operation deutlich früher belastbar und beweglich sind. Denn Bewegung ist die beste Vorbeugung gegen Thrombose.

4. Welche Komplikationen können während der Operation auftreten?

Bei Gelenkoperationen kann es - wie bei jeder anderen Operation auch - zur Verletzung von Gefäßen oder Nerven kommen, die sich in der Nähe der Gelenke befinden. Diese Komplikation ist bei erfahrenen Operateuren, die sich in den anatomischen Zugangswegen bestens auskennen mit unter einem Prozent äußerst gering. Das Risiko steigt jedoch bei schwierigen Gelenksituationen wie beispielsweise Prothesenwechseloperationen oder besonderen untypischen anatomischen Verhältnissen an.

5. Wie lange dauert eine gelenkersetzende Operation im Allgemeinen?

Insgesamt hat sich die Operationszeit durch neue Operationsverfahren und –instrumente im Vergleich zu früher deutlich verkürzt. Sie gilt jedoch nicht als ein unmittelbarer Erfolgsgarant einer Operation nach dem Motto: „Je schneller, umso besser“. Der Ersatz eines Hüft- oder Kniegelenkes mit einer Endoprothese muss verschiedenen anatomischen und biomechanischen Kriterien genügen und benötigt auch in der Hand des Geübten seine Zeit. Im Allgemeinen kann man jedoch sagen, dass der Einbau eines künstlichen Hüftgelenkes ungefähr 60 Minuten dauert und der einer Knieprothese mit circa 80 Minuten etwas länger.

6. Wo liegt der Unterschied zwischen einem Operationsroboter und einem Navigationssystem?

Ein Operationsroboter ist ein Gerät, das nach entsprechender Information über eine Software bestimmte Teilschritte einer Operation selbständig durchführt. Als Beispiel sei hier die Aufarbeitung des Oberschenkelknochens zur Aufnahme des Hüftprothesenstiels genannt. Die Navigation dagegen ist ein Werkzeug, das dem Operateur während der Operation wichtige Informationen über die durchzuführenden Korrekturschnitte am Knochen liefert.

7. Was sind die Vor- und Nachteile eines so genannten Operationsroboters?

Am oben genannten Beispiel des Hüftprothesenstiels liegt der Vorteil darin, dass das knöcherne Prothesenlager im Oberschenkel absolut genau den Ausmaßen des Hüftprothesenstiels angepasst werden kann. Damit wird die Passgenauigkeit und der Kontakt zwischen Prothese und Knochen erhöht, wodurch eine verbesserte Verankerung der Prothese im Knochen entsteht. Dies ist für eine frühe Schmerzfreiheit der Patienten und eine längere Standzeit der Prothese von Bedeutung. Als Nachteil hat sich jedoch gezeigt, dass sich die präoperative Planung am Computer nicht immer 1:1 in der Operation umsetzen lässt. So „erkennt“ der Roboter nicht das Hüftgelenk umgebende Weichteilstrukturen wie Muskeln oder Nerven, die wenn sie verletzt werden, das Operationsergebnis trotz passgenauem Prothesensitz erheblich verschlechtern können. Auch kann es bei Softwarefehlern zu Verletzungen des Knochens kommen, da der Roboter seinem vorgegebenen Weg nachgeht. Trotz insgesamt sicherlich guter Ergebnisse bei Anwendern mit großer Fallzahl, sind die genannten Komplikationen so groß, dass der Roboter immer mehr seinen Stellenwert insbesondere gegenüber der Navigation verliert.

8. Was sind die Vor- und Nachteile eines so genannten Navigationssystems?

Der entscheidende Vorteil ist, dass sich der Operateur zu jeder Zeit der Operation dreidimensionale Informationen über die anatomische Gegebenheiten des Gelenkes einholen kann. So können die notwendigen Korrekturschnitte am Knochen überwacht werden, was bei besonders schweren Gelenkfehlstellungen eine enorme Hilfe darstellt. Damit wird Fehlimplantationen vorgebeugt, was wiederum zu besseren klinischen Ergebnissen der Patienten und einer längeren Standzeit der Prothesen führt. So schön diese Hilfe ist, sie ersetzt jedoch keinen Operateur der letztendlich die Schnitte durchführt. Das heißt, dass die Navigation alleine keine guten Ergebnisse ausmacht, sondern die Ergebnisse in Hand eines Geübten von gut auf sehr gut steigern kann. Auch muss mit einer gering verlängerten Operationszeit gerechnet werden, da das Gelenk nach Gelenkeröffnung am Anfang erst „eingelesen“ wird.

9. Welche Arten von Prothesen gibt es?

Grundsätzlich unterscheiden wir bei der Form der Verankerung am Knochen zementfreie und zu zementierende Prothesen. Am Hüftgelenk unterscheiden wir bei den Hüftstielen die normal langen und die kurzen Stiele, so genannte Schenkelhalsprothesen. Des Weiteren gibt es noch die Hüftkappe, als Oberflächenersatz des Hüftkopfes. Am Knie wird hauptsächlich die ungekoppelte Oberflächenersatzprothese verwendet. Dabei bleiben die wichtigen gelenkstabilisierenden Bänder des Gelenkes erhalten. Wenn dies nicht mehr möglich ist, kommen teilgekoppelte oder vollgekoppelte, sogenannte Scharnierprothesen zum Einsatz. Muss nur ein Gelenkabschnitt am Knie ersetzt werden, also innen oder außen, wird eine unikompartimentelle Prothese, die so genannte Schlittenprothese, verwendet. Letztlich gibt es noch Modularprothesen. Dabei werden die einzelnen Anteile der Prothesen zusammengefügt. Sie werden hauptsächlich zur Überbrückung von Defekten des Knochens eingesetzt.

10. Welche Materialien werden für eine Prothese verwendet? Welche Materialen verwenden Sie sehr häufig in Ihrer Arbeit und warum?

Die Last tragenden knöchernen Gelenkanteile werden durch Metallprothesen ersetzt. Hier verwenden wir hauptsächlich die Kobalt-Chrom-Molybdän und Titanlegierungen als Standard. Die Gleitpartner dazwischen bestehen aus Keramik oder Kunststoffen wie Polyethylen oder Metall-Metallpaarungen. Es werden jedoch immer wieder Innovationen, wie verbesserte Polyethylene oder ganz neue Materialien auf den Markt gebracht. Zum Beispiel spezielle Keramiken wie Zirkonium die verringerte Abriebeigenschaften versprechen. Sie müssen sich aber erst an den vorhandenen Langzeitergebnissen der Standardwerkstoffe messen.

11. Wie werden die Prothesen befestigt?

Die Prothesen werden zementiert oder zementfrei im Knochen verankert. Seltener kommt die Kombination beider Verfahren zur Anwendung in Form der so genannten Hybridversorgung. Dabei wird ein Gelenkanteil zementiert (zum Beispiel der Hüftstiel) und der andere zementfrei eingebracht (zum Beispiel die Hüftpfannenschale). Bei der ersten Methode wird mit einem biologisch verträglichen Knochenzement die Prothese in das knöcherne Lager „geklebt“. Bei der zementfreien Variante wird die Prothese primär fest in den Knochen eingebracht und sekundär durch darin einwachsenden körpereigenen Knochen langfristig verfestigt.

12. Empfehlen Sie eher eine Verankerung mit oder ohne Zement?

Vor circa 15 bis 20 Jahren wurden noch die meisten Prothesen einzementiert. Wenn wir über Prothesenlockerungen sprechen speziell über Langzeitergebnisse, beziehen wir uns meist auf diese Verankerungstechnik. Wir sehen hierbei Standzeiten von zementierten Prothesen von über 20 Jahren, was durchaus als sehr gutes Ergebnis zu bewerten ist. Das heisst, die zementierte Technik hat nach wie vor ihren Stellenwert in der Endoprothetik erhalten. So empfiehlt sich beim älteren Menschen aufgrund der verringerten biologischen Aktivität des Knochens und dem damit reduziertem Einwachsverhalten des Knochens an die Prothese eher eine zementierte Variante. Auch beim Kniegelenk wird überwiegend die Zementierung gewählt. Sie zeigte sich bezüglich der Lockerungsraten der zementfreien Verankerung überlegen. Durch die zementfreie Verankerung erhoffen wir uns noch längere Standzeiten, so dass sich im Alltag als Standard die zementfreie Verankerung am Hüftgelenk und die zementierte Verankerung am Kniegelenk durchgesetzt haben.

13. Wie lange hält nach Ihrer Erfahrung ein künstliches Gelenk? Können Sie hierzu Zahlen nennen?

Man unterscheidet Früh- von Spätlockerungen. Erstere treten im ersten Jahr nach Implantation auf und sind meist Folge einer perioperativen Infektion. Bei dieser schweren, aber zum Glück seltenen Komplikation muss das künstliche Gelenk meist frühzeitig gewechselt werden. Für die Spätlockerung ist es schwierig, eine allgemeingültige Zahl anzugeben, da verschiedene Prothesentypen und verschiedene Verankerungen getrennt zu bewerten sind. Man kann jedoch übergreifend anhand von Langzeituntersuchungen feststellen, dass zehn bis 15 Jahre nach der Operation bei über 90 Prozent der Patienten noch keine Lockerung eingetreten ist. Basierend auf diesen Daten gehen wir unter Verwendung der heutigen Prothesen mit verbesserten Abriebeigenschaften von noch längeren Standzeiten aus.

14. Kann eine gelockerte oder nicht mehr funktionierende Prothese ausgewechselt werden?

Wenn eine Prothese gelockert ist, hat der Patient am betroffenen Gelenk zunehmend Schmerzen und Funktionseinbußen, so dass er seinen Arzt oder besser seinen Operateur aufsuchen muss. Anhand der klinischen und röntgenologischen Untersuchung wird dann festgestellt, ob die Prothese gelockert ist. In den meisten Fällen muss dann die Prothese gewechselt werden, indem das vorhandene künstliche Gelenk entfernt und durch ein neues ersetzt wird. Je nach Ausmaß des durch die Lockerung entstandenen Knochenschadens müssen so genannte Revisionsprothesen und gegebenenfalls Knochenaufbaumaterialien verwendet werden. Die Ergebnisse dieser Wechseloperationen sind im Allgemeinen gut, hängen aber im Wesentlichen von der präoperativen Defektsituation ab. Es ist also wichtig, den möglichst frühesten Zeitpunkt einer Prothesenlockerung zu erkennen, damit möglichst viel unversehrter Knochen zur Verankerung verbleibt.

15. Wie lange dauert in der Regel der Krankenhausaufenthalt?

In der Regel dauert der Krankenhausaufenthalt nach Gelenkersatzoperationen bis zum Abschluss der Wundheilung circa zehn bis zwölf Tage. Dann werden die Hautfäden entfernt und meistens schließt sich eine ambulante oder stationäre Rehabilitation an. Hier wird der Patient in einem zwei- bis dreiwöchigen Aufenthalt für die alltäglichen Dinge vorbereitet und die Kraft und Beweglichkeit des „neuen Gelenkes“ trainiert.

16. Wie können sich Patienten am besten auf eine gelenkersetzende Operation vorbereiten?

Allgemein gilt: Je besser die muskuläre Ausgangssituation des betroffenen Gelenkes ist, umso schneller geht die postoperative Rehabilitation. Der Patient sollte sich vor seiner gelenkersetzenden Operation weiter in Bewegung halten. Schwimmen, Radfahren oder Wandern in flachem Gelände sind geeignete Sportarten hierfür. Andererseits sollte durch eine krankengymnastische Beübung verkürzte Bänder und Gelenkkapseln gedehnt werden. Auch ein präoperatives Gehen mit Gehstützen hilft, nach der Operation schnell wieder auf den Beinen zu sein.

17. Werden während der Operation Blutkonserven benötigt?

Während der Operation werden nur selten Blutkonserven benötigt. Es kann jedoch zu Nachblutungen aus dem Knochengewebe kommen, die dann eine Bluttransfusion notwendig machen. Deswegen sollte man im Vorfeld vom Hausarzt und Narkosearzt den individuellen Herzkreislaufzustand prüfen lassen, ob eine Eigenblutspende vor der Operation möglich ist. Wenn ja, dann sind zwei Konserven in der Regel ausreichend. Man kann jedoch sagen, dass durch die neueren minimal invasiven Operationsmethoden der Blutverlust im Allgemeinen sehr gering ist und nicht sehr häufig Bluttransfusionen nötig sind.

18. Welche Narkosetechnik wird während der Operation angewandt?

Grundsätzlich werden endoprothetische Operationen in Vollnarkose oder Teilnarkose durchgeführt. Bei der ersten Methode schläft der Patient, bei der zweiten wird nur das zu operierende Bein betäubt. Beide Verfahren unterbrechen vollständig die Schmerzweiterleitung. Die Wahl der Narkosetechnik ist für uns als Operateure nicht entscheidend. Nach der Operation wird in der Regel eine Schmerzpumpe angelegt, die der Patient so regeln kann, dass er keine Schmerzen empfindet.

19. Sind Rehabilitationsmaßnahmen notwendig und wenn ja, welche?

Nach Abschluss der Wundheilung, also circa zwölf Tage nach der Operation, sind die Patienten üblicherweise schon sehr mobil, können Treppen steigen und selbstständig zur Toilette gehen. Nichtsdestotrotz ist zur weiteren muskulären Beübung des Gelenkes und zur Vorbereitung auf den Alltag zu Hause oder im Beruf eine ambulante oder stationäre Rehabilitation sehr zu empfehlen. Die notwendigen Formulare werden gemeinsam mit Sozialarbeitern im Krankenhaus nach der Operation ausgefüllt. Manche Krankenkassen haben Kooperationen mit Rehabilitionskliniken, so dass man sich schon im Vorfeld kundig machen kann.

20. Wie wird sich ein künstliches Gelenk auf das zukünftige Leben der Betroffenen auswirken?

Das Ziel einer jeden endoprothetischen Operation ist die Beseitigung des Schmerzes und der Bewegungseinschränkung. Durch das neue Gelenk kann sich der Patient wieder schmerzfrei bewegen und nimmt durch stufenweise Wiedereingliederung am Alltag teil. Schmerzmittel sollten überflüssig werden und durch die wiedergewonnene Mobilität können auch Sportarten erneut begonnen werden. Dabei sollte jedoch beachtet werden, dass eine Endoprothese immer nur eine Ersatzlösung im Vergleich zu einem gesunden Gelenk sein kann. Sportarten, die starke Belastungen und Drehbewegungen auf das Gelenk ausüben, werden den Verschleiß der Gelenkanteile beschleunigen und möglicherweise die Standzeit einer Endoprothese verkürzen. Es sollte also mit dem Operateur individuell festgelegt werden, welche Sportarten nach der Operation günstig für den Patienten sind.

21. Werden Patienten das künstliche Gelenk nach der Operation als eine Art Fremdkörper spüren?

Ein künstliches Hüftgelenk ist meist nicht zu spüren. Beim Kniegelenksersatz merkt der Patient dagegen häufig, dass ein Gelenkersatz vorhanden ist, was aber nicht automatisch als störend oder wesentlicher Nachteil empfunden wird.

22. Können Betroffene mit einem künstlichen Gelenk im Flugzeug fliegen?

Sie können mit einem Kunstgelenk ohne Einschränkung im Flugzeug fliegen. Vergessen Sie aber nicht Ihren Prothesenpass, den Sie hoffentlich nach Einbau des Gelenks erhalten haben, da die Sicherheitsanlagen beim Einchecken mit Sicherheit die metallischen Implantate anzeigen werden.

23. Können Patienten in den ersten Wochen nach der Operation gleich wieder Auto fahren?

Für den Zeitpunkt, ab dem Sie wieder Auto fahren können, gibt es keine konkreten Standards. Dies hängt natürlich stark vom Rehabilitationsgrad ihres operierten Gelenkes ab, sie brauchen die volle Kraft im Bein zum Beispiel bei einer Notbremsung. Bedenken Sie auch, dass sie im Falle eines Unfalls im ungünstigen Fall eine Mitschuld zugesprochen bekommen können, obwohl sie vielleicht keinerlei Schuld tragen, wenn der Unfallgegner die Situation ihrer offensichtlich noch kurz zurückliegenden Operation erkennt und argumentativ ausnutzt.

24. Können Betroffene nach der Operation sofort wieder Sex haben?

Hier muss man eine grundlegende Unterscheidung zwischen künstlichem Hüft- und Kniegelenk machen. Mit einer Knieendoprothese kann Ihnen praktisch nichts passieren, es sei denn, Sie stürzen schwer. Deshalb gibt es hier auch keinerlei orthopädisch-chirurgische Bedenken gegen Sex. Bei dem Hüftgelenkersatz besteht immer das Restrisiko der Luxation bei bestimmten Bewegungsmustern oder Stellungen des Beines. Dies hängt wiederum auch von dem gewählten Operationszugang und der Art der Prothese ab. Reden Sie am besten mit Ihrem Arzt über die zu vermeidenden Beinbewegungen. Prinzipiell sollten Sie beim künstlichen Hüftgelenk in den ersten acht bis zwölf Wochen nach der Operation bestimmte Vorsichtsregeln einhalten, das gilt natürlich auch beim Sex.

25. Welche Maßnahmen müssen Patienten für ihre Rückkehr nach Hause treffen?

Hier gilt wieder der Unterschied zwischen künstlichem Hüft- und Kniegelenk. Bei einer Knieendoprothese brauchen Sie eigentlich keine speziellen Vorbereitungen zu treffen. Bei dem Hüftgelenkersatz sollte man wegen des Luxationsrisikos zu tiefe Toilettensitze mit einer Sitzerhöhung ausstatten. Auch das Ein- und vor allem Aussteigen aus der Badewanne ist ein bekanntes Risikopotential für Luxationen genauso wie sehr tiefe Sitzgelegenheiten wie Sofa oder Sessel. Problematisch ist häufig auch in der ersten Zeit das Anziehen von Strümpfen und Schuhen. Hierfür gibt es spezielle Hilfsmittel. Klassische Sturzfallen wie Bettvorleger oder ähnliches sollten Sie vorsichtshalber entfernen.

26. Werden alle anfallenden Kosten der Operation und des Krankenhausaufenthaltes von der Krankenkasse übernommen?

Ja, alle Kosten werden von den Kassen übernommen. Der Patient bekommt von seinem Orthopäden eine Einweisung zur Operation, die er bei seiner Kasse vorlegt. Dann bekommt er eine Kostenübernahme für das Krankenhaus. Es zeichnet sich ab, dass Patienten, die ein spezielles Prothesenmodell wünschen, Zuzahlungen leisten müssen.

27. Wo liegen die Unterschiede zwischen einer privaten und gesetzlichen Versicherung?

Grundsätzlich bestehen in der Art und Weise, die Operation oder die Narkose durchzuführen, und auch bei der Auswahl der Prothese in der Regel keine Unterschiede zwischen Kassen- und Privatpatient. Der Kassenpatient kann sich im Krankenhaus – im Gegensatz zum Privatpatienten – den Operateur nicht aussuchen. So trägt er das vermeintliche „Risiko“, von einem weniger Geübten operiert zu werden. Beim Belegarztmodell kennt auch der Kassenpatient seinen Operateur. Privatpatienten haben Anspruch auf spezielle Zusatzleistungen wie Einzelzimmer sowie Vorrang in der Terminierung der Operation.

28. Abschließend: Wie erkennt der Patient einen sehr guten Orthopäden?

Wie jeder gute Arzt sollte auch der Orthopäde seinen Patienten „ganzheitlich“ mit seinen Problemen annehmen. Orthopädie ist mehr als nur die Behandlung eines schmerzhaften Gelenkes. So sollte geprüft werden, ob das aktuelle Problem nicht Folge einer übergeordneten Störung des Bewegungsapparats ist. Auch soziale Aspekte wie Arbeit oder Familie spielen eine Rolle. Als orthopädischer Belegarzt habe ich letztlich die Möglichkeit, den Patienten wirklich komplett zu behandeln. Ich kann die konservative orthopädische Therapie voll nutzen und falls diese Mittel erschöpft sind, dem Patienten die operative Therapie anbieten. Dabei bleibt der Patient immer in einer Hand und kennt seinen Arzt oder Operateur.