Revisionsoperationen
Trotz wesentlicher technischer Verbesserungen der Kunstgelenke und zunehmender Erfahrungen beim Einbau der künstlichen Hüft- und Kniegelenke kann man ein "ewiges" Leben der Endoprothesen auch heute noch nicht versprechen. Meist ist es weniger die Haltbarkeit der Prothese selbst, sondern mehr die nicht dauerhafte Verankerung im Knochen, wodurch die Standdauer einer Prothese limitiert ist.
Man muss Frühlockerungen in Folge von Infektionen oder bei mechanischen Problemen (zum Beispiel Unterdimensionierung der Implantate) von Spätlockerungen unterscheiden, die nicht immer als Komplikation zu werten sind. Grundsätzlich lässt sich ein künstliches Gelenk fast immer wechseln und auch mit dem Zweitgelenk ist nach Ausheilung wieder eine gute Gelenkfunktion möglich.
Eine Wechseloperation bedeutet natürlich im Vergleich zum Ersteinbau immer ein größere Operation für den Patienten und den Operateur. Relevante Probleme entstehen aber nur dann, wenn bereits größere knöchernde Defekte durch den Lockerungsprozess vorliegen oder beim Ausbau "halbgelockerter Implantate" Knochenbrüche entstehen.
Da die Lockerung von Prothesen durch falsche oder Überbelastung gefördert wird, sollte weitestgehend vermieden werden:
- das Heben und Tragen schwerer Lasten
- übermäßige Stauchungen und Stoßbelastungen, sowie starke Drehbewegungen durch ungeeignete Sportarten wie z.B. Fuß-, Hand-, Volleyball, Tennis
- unkontrollierte Bewegungen und Stürze, aber auch exrteme Bewegungsmuster stellen ein Risiko für die Luxation (Ausrenkung des Kopfes aus der Pfanne) dar
Revisionsoperationen bei Hüftgelenksersatz
Trotz einer durchschnittlichen 10-Jahres-Überlebensrate künstlicher Hüftgelenke von über 95% und aussichtsreichen Standzeiten von über 20 Jahren hat die Zahl von Revisions- und Wechseloperationen aufgrund der erheblich gestiegenen Zahl von Primäroperationen zugenommen. Die Ursachen für einen notwendigen Korrektureingriff können vielfältig sein und münden nicht zwangsläufig in einen Prothesenwechsel. Noch vor der Lockerung ist der häufigste Grund für eine Hüftprothesenrevision die wiederholte Gelenkluxation, eine hüftspezifische Komplikation.
Prinzipiell lässt sich eine gelockerte Hüftendoprothese fast immer auswechseln. Mit den zur Verfügung stehenden speziellen Revisionssystemen können Patienten auch mit einem Zweitgelenk davon ausgehen, dass sie wieder ohne Schmerzen und mit einer guten Funktion ihre Hüfte belasten können.
1. Revisionseingriffe ohne Prothesenwechsel
Der häufigste Grund für Revisionseingriffe bei nicht gelockerten Hüftprothesen sind wiederholte Luxationen des Kunstgelenkes. Diese spezifische Komplikation der Hüftendoprothetik lässt sich selbst bei optimaler Durchführung der Operation immer noch nicht auf Null reduzieren. Viele dieser Instabilitäten lassen sich durch Weichteilrevisionen und einem Wechsel des Kunststoffinlays auf spezielle Inlays in Verbindung mit einem Austausch des Steckkopfes so korrigieren, dass die im Knochen verankerten Implantate nicht entfernt werden müssen. Erst wenn selbst hiermit bei der Funktionsprüfung keine zufriedenstellende Luxationsstabilität erreicht werden kann, muss nach genauer Ursachenforschung der Wechsel der Pfanne erwogen werden.
Bei Infektionen eines Hüftgelenkes mit einliegender Prothese ist eine radikale Säuberung des Gelenkes notwendig. Die entzündete Schleimhaut muss entfernt und das Gelenk ausgiebig gespült werden. Geschieht die Revision rechtzeitig genug, kann ein Infekt häufig ohne Wechsel erfolgreich behandelt werden. Viele Infekte lassen sich aber trotzdem nicht beherrschen. Das Fremdmaterial erschwert den Abwehrkampf des Körpers gegen die Bakterien, so dass eine Entfernung der Prothese trotz noch nicht vorhandener Lockerung erwogen werden muss.
2. Revisionseingriffe mit Prothesenwechsel
Eindeutig gelockerte Kunstgelenke sollten umgehend gewechselt werden. Ein zu langes Abwarten führt zu weiteren Knochendefekten und erschwert den stabilen Wiedereinbau einer neuen Endoprothese. Dabei ist durch verschiedene Untersuchungen zwingend abzuklären, ob die Ursache der Lockerung ein mechanisches Problem ist oder ob eine Infektion als Grund- bzw. als Begleitinfektion vorliegt. Prinzipiell lässt sich eine gelockerte Hüftendoprothese fast immer auswechseln. Vergleichsweise einfach ist dies bei den neuen Hüftkappenprothesen, die durch einen Standard-Hüftschaft ausgetauscht werden. Aber auch Totalendoprothesen lassen sich mit den heute zur Verfügung stehenden modularen Revisionsprothesen meist gut ersetzen. Problematisch kann der Ausbau nicht komplett gelockerter Prothesen sein. Hier lassen sich trotz aller Vorsicht Knochenverletzungen nicht immer vermeiden, was insbesondere am Pfannenlager Probleme für die Ersatzversorgung aufwerfen kann. Allerdings gibt es auch für diese Fälle Spezialpfannen mit einer Stielverankerung in der Beckenschaufel.
Besondere Anforderungen an das operative Management stellen infizierte Hüftendoprothesen. Langjährige Erfahrungen haben leider gezeigt, dass sich - abgesehen von akuten und Frühinfektionen - bakterielle Entzündungen künstlicher Gelenke meist nur nach Ausbau der Implantate beherrschen lassen. Bevor ein neues Kunstgelenk eingesetzt wird, muss weitestgehend Sicherheit darüber bestehen, dass alle Erreger aus dem Hüftgelenk und dem Knochen entfernt werden konnten. Bei schweren Infektionen bevorzugen deshalb viele Operateure ein zweizeitiges Vorgehen, d.h. zwischen Ausbau des Kunstgelenkes und dem Wiedereinbau einer neuen Prothese wird zur sicheren Ausheilung des Infektes eine etwa vier- bis sechswöchige Pause vorgesehen.
Revisionsoperationen bei Kniegelenksersatz
Durch die deutlich gestiegene Zahl von Kniegelenkersatzoperationen in den letzten zwei Jahrzehnten haben gleichzeitig Revisions- und Wechseloperationen zugenommen. Die Ursachen für einen notwendigen Korrektureingriff können sehr vielfältig sein. Revisionsoperationen münden nicht zwangsläufig in einen Prothesenwechsel. Einige mechanische Probleme und auch manche Gelenkentzündungen können durch arthroskopische oder offene Eingriffe ohne Ausbau der Komponenten behoben werden.
Prinzipiell lässt sich eine gelockerte Knieendoprothese fast immer auswechseln. Mit den heute zur Verfügung stehenden speziellen Revisionssystemen können Patienten auch mit einem Zweitgelenk davon ausgehen, dass sie wieder ohne Schmerzen und mit einer guten Funktion ihr Knie belasten können.
1. Arthroskopische Revisionseingriffe
In seltenen Fällen kommt es nach Einbau eines künstlichen Kniegelenkes zu einer Verklebung der Gelenkkapsel und einer daraus resultierenden schweren Bewegungseinschränkung. Wenn diese durch intensive Physiotherapie nicht zu beheben ist, kann mit einer arthroskopischen Entfernung der Narben und einem kraftvollen Durchbewegen des Gelenkes in Narkose häufig eine Besserung erreicht werden.
Die Arthroskopie als minimal-invasives Verfahren wird auch zur Diagnostik von unklaren Störungen der Gelenkmechanik angewendet. Manchmal finden sich meniskusartige Schleimhautfalten, die ähnlich wie der Meniskus im normalen Knie Einklemmungen verursachen und arthroskopisch leicht abgetragen werden können.
Bei Infektionen einer Knieendoprothese ist eine nur arthroskopische Revision meist nicht radikal genug. Bei frischen, akuten Infekten kann eine frühzeitige arthroskopische Intervention mit ausgiebiger Spülung und Schleimhautentfernung allerdings ausreichend sein.
2. Offen chirurgische Revisionseingriffe ohne Prothesenwechsel
Der häufigste Grund für Revisionseingriffe bei nicht gelockerten Knieendoporthesen sind Kniescheibenprobleme. Mit Weichteileingriffen lässt sich bei Bedarf der Lauf der Patella korrigieren. Die beim Ersteingriff meist nicht ersetzte Rückfläche der Kniescheibe kann bei Bedarf durch ein Kunststoffschild ausgetauscht werden.
Bei größeren Bandinstabilitäten versucht der Chirurg durch weichteilkorrigierende Maßnahmen und den Austausch des Kunststoffinlays die Gelenkfunktion wiederherzustellen. Ein höheres Inlay führt zu einer größeren Vorspannung, so dass bei noch ausreichend stabilem Kapselbandapparat eine Wechseloperation oft vermieden werden kann. Bei Infektionen eines Kniegelenkes ist eine radikale Säuberung des Gelenkes notwendig. Die entzündete Schleimhaut muss entfernt und das Gelenk ausgiebig gespült werden. Geschieht die Revision rechtzeitig genug, kann ein Infekt häufig noch ohne Wechsel erfolgreich behandeln. Manche Infekte lassen sich aber trotzdem nicht beherrschen. Das Fremdmaterial erschwert den Abwehrkampf des Körpers gegen die Bakterien, so dass eine Entfernung der Prothese trotz fehlender Lockerung erwogen werden muss. Bei schweren Infektionen bevorzugen viele Operateure sogar ein zweizeitiges Vorgehen, d.h. zwischen Ausbau des Kunstgelenkes und dem Wiedereinbau einer neuen Prothese wird zur sicheren Ausheilung des Infektes eine etwa vier- bis sechswöchige Pause vorgesehen.
3. Revisionseingriffe mit Prothesenwechsel
Eindeutig gelockerte Kunstgelenke sollten umgehend ausgetauscht werden. Ein zu langes Abwarten führt zu weiteren Knochendefekten und erschwert somit den stabilen Wiedereinbau einer neuen Endoprothese. Dabei ist durch verschiedene Untersuchungen zwingend abzuklären, ob die Ursache der Lockerung nur ein mechanisches Problem ist oder ob eine Infektion als Grund- bzw. als Begleitinfektion vorliegt. Prinzipiell lässt sich eine gelockerte Knieendoprothese fast immer auswechseln. Vergleichsweise einfach ist dies bei den unicondylären Schlittenprothesen, die durch einen kompletten Oberflächenersatz ersetzt werden. Aber auch Totalendoprothesen lassen sich mit den heute zur Verfügung stehenden modularen Revisionsprothesen meist erfolgreich austauschen. Ist der Kapselbandapparat so geschädigt, dass mit diesen Implantaten keine ausreichende Gelenkstabilität wiederhergestellt werden kann oder sind größere Knochendefekte vorhanden, stehen gekoppelte Prothesen und spezielle Implantate aus der Tumorchirurgie zur Verfügung. Die wesentliche Grundvoraussetzung für einen sinnvollen Wechsel bleibt trotz modernster Implantate ein intakter muskulärer Streckapparat des Kniegelenkes.